입 소 신 청 서
입소자	성 명		생년월일	(만 세)	성별	남 ‧ 여
주 소
주 질 환	□ 치매 □ 중풍(뇌졸중) □ 기타 ( )	유병기간	년 개월	기타질환
현거주상황	□ 가정보호 □ 병원입원 (병원명: ) □ 타시설입소 (시설명: )
장기요양등급	등급	유효기간
급여내용	□ 일반 □ 기초수급자 □ 의료급여자 □ 감경대상자
보호자	성 명		입소자와의 관계
주 소
자택전화		휴대전화		e-mail
현 재 상 태	식 사	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube(코줄)
□ 일반식 □ 다진반찬 □ 당뇨식 □ 죽 □ 미음
배변처리	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ F-cath(소변줄)
□ 기저귀사용 □ 화장실유도 □ 소변통사용 □ 요실금 및 변실금
활동상태	□ 거동가능 □ 와상 (체위변경 혼자서 가능/불가) □ 휠체어보행 □ 지팡이 □ 워커사용
중복질환	□ 혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타 ( )
키/몸무게	cm / kg	문제행동	□ 유 ( ) □ 무 예-심한공격성, 배회, 수면장애(코골이)등
기타(전문적인 치료를 요하는 상태 자세히 기록-치매증상, 중풍 마비된 쪽 등)
구 비 서 류	1.장기요양인정서 사본 1부 2.표준장기이용계획서 사본 1부
위와 같이 구립서대문노인전문요양센터 입소를 신청합니다. 년 월 일 보호자(신청자) (서명/날인) 구립서대문노인전문요양센터 원장 귀하
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